Üyelik Başvuru Formu

MOKAD üyeliğiniz aşağıdaki şekilde gerçekleşmektedir.

1. Aşağıdaki online başvuru formunu doldurmalısınız.

2.Dernek hesap numarasına (bkz.) üye başvuru bedeli (50 TL) ve yıllık aidatınız (100TL)’ın toplamı olan 150 TL’yi yatırıp, dekontu (mokad.iletisim@gmail.com) göndermelisiniz.
Not: Ödemenizi ATM’den yaptığınız takdirde, aynı gün içerisinde yukarıdaki adrese bir bilgilendirme e-postası göndermenizi rica ediyoruz.

3. Üyelik kararınız alınınca, sitede isminiz üye kayıt numaranızla birlikte yer alacaktır (En geç 1 ay içerisinde).

Önemli: Her sene 1-30 Ocak tarihleri arasında üyelik aidatını yenilemeniz gerekmektedir.

MOLEKÜLER KANSER ARAŞTIRMA DERNEĞİ BAŞKANLIĞINA

Derneğinizin tüzüğünü okudum. Tüzükte belirtilen şartlara uyarak, üye olmak istiyorum. Bu inançla verilecek tüm görevleri yapacağımı ve yukarıda belirtilen ödentileri zamanında tam ve eksiksiz ödeyeceğimi ve aşağıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul ve taahhüt ediyorum.

ÜYELİK TİPİ

Üyelik Tipi Seçiniz*

Üyelik Tipinizi Giriniz:*

KİŞİSEL BİLGİLER

Adı *

Soyadı*

Ünvan*

Cinsiyet*

Bay

Bayan

E-Mail*

Alternatif E-Mail *

Uyruğunuz*

T.C.

Diğer

Uyruğunuzu belirtin*

T.C. Kimlik Numaranız*

Anne Adı*

Baba Adı*

Doğum Tarihi*

İLETİŞİM BİLGİLERİ

Varsa Çalıştığı / Öğrenim Gördüğü, Kurum Adı, Üniversite, Fakülte, Bölüm veya Özel İşyeri:*

Öğrenci İseniz Tahmini Mezuniyet Ay-Yıl:

Names of Institute and Department:*

İkametgah Adresiniz*

Posta Kodu*

İkametgah Adresi ile Aynı Olsa Bile Lütfen Doldurunuz. EACR veya MOKAD Tarafından Gönderilecek Bültenler veya Yazışmalar için Posta Adresi.*

Telefon (İş):

Telefon (Gsm):*

Dekont Numarası:*

Bankaya ödeme yaptığınız dekontun numarası.

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu ve belirtilen aidatı ödeyeceğimi taahhüt eder, Moleküler Kanser Araştırma Derneği'ne üyeliğimin kabulü için gerekenin yapılmasını rica ederim.

EACR ile bilgilerimin paylaşılmasına izin veriyorum.

Lütfen karakterleri yazın*

Bu spam önlememize yardımcı olur, teşekkürler.

Bu alan boş bırakılmalıdır